Identificación del consumidor reclamante
Nombre*: Primer apellido*: Segundo apellido*:
Tipo de documentación*: DNICEPasaporteOtro Número de documento*: Celular*:
Distrito*: AncónAteBarrancoBreñaCarabaylloChaclacayoChorrillosCieneguillaComasEl AgustinoIndependenciaJesús MaríaLa MolinaLa VictoriaLinceLos OlivosLuriganchoLurínMagdalena del MarMirafloresPachacámacPucusanaPueblo LibrePuente PiedraPunta HermosaPunta NegraRímacSan BartoloSan BorjaSan IsidroSan Juan de LuriganchoSan Juan de MirafloresSan LuisSan Martín de PorresSan MiguelSanta AnitaSanta María del MarSanta RosaSantiago de SurcoSurquilloVilla El SalvadorVilla María del TriunfoCallao
Dirección*: Referencia: Correo electrónico*:
Detalle del reclamo y orden del consumidor
Tipo de reclamo*: ReclamoQueja Tipo de consumo*: ProductoServicio
Fecha de reclamo: Proveedor: Monto reclamado (S/.):
Descripción del producto o servicio*:
Fecha de compra: Fecha de consumo: Fecha de caducidad:
Detalle del reclamo o queja*:
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